Навіны

Пытанне: Нарадреналін — гэта высокадаступны прэпарат, які ўводзіцца нутравенна (IV) у выглядзе бесперапыннай інфузіі. Гэта вазапрэсар, які звычайна тытруецца для падтрымання адэкватнага артэрыяльнага ціску і перфузіі органаў-мішэняў у крытычна хворых дарослых і дзяцей з цяжкай гіпатэнзіяй або шокам, які захоўваецца, нягледзячы на ​​адэкватную рэгідратацыю вадкасцю. Нават нязначныя памылкі ў тытраванні або дозе, а таксама затрымкі ў лячэнні могуць прывесці да небяспечных пабочных эфектаў. Шматцэнтравая сістэма аховы здароўя нядаўна даслала ISMP вынікі аналізу агульных прычын (CCA) для 106 памылак, звязаных з нарадреналінам, якія адбыліся ў 2020 і 2021 гадах. Даследаванне некалькіх падзей з дапамогай CCA дазваляе арганізацыям збіраць інфармацыю пра агульныя першапрычыны і ўразлівасці сістэмы. Для выяўлення патэнцыйных памылак выкарыстоўваліся дадзеныя з праграмы справаздачнасці арганізацыі і разумных інфузійных помпаў.
У 2020 і 2021 гадах ISMP атрымала 16 паведамленняў, звязаных з норадреналінам, праз Нацыянальную праграму справаздачнасці ISMP аб памылках пры ўжыванні лекаў (ISMP MERP). Прыкладна траціна гэтых паведамленняў тычылася небяспек, звязаных з падобнымі назвамі, этыкеткамі або ўпакоўкай, але насамрэч ніякіх памылак не паведамлялася. Мы апублікавалі паведамленні аб сямі памылках пацыентаў, якія ўжывалі норадреналін: чатыры памылкі дазоўкі (16 красавіка 2020 г.; 26 жніўня 2021 г.; 24 лютага 2022 г.); адна памылка няправільнай канцэнтрацыі; адна памылка няправільнага тытравання прэпарата; выпадковае перапыненне інфузіі норадреналіна. Усе 16 паведамленняў ISMP былі дададзены ў шматцэнтравую сістэму аховы здароўя CCA (n=106), і ніжэй паказаны аб'яднаныя вынікі (N=122) для кожнага этапу працэсу ўжывання лекаў. Паведамленая памылка ўключана ў якасці прыкладу некаторых распаўсюджаных прычын.
Прызначайце. Мы вызначылі некалькі прычынных фактараў, звязаных з памылкамі пры прызначэнні лекаў, у тым ліку непатрэбнае выкарыстанне вусных каманд, прызначэнне норадреналіна без выкарыстання набораў каманд, а таксама незразумелыя або нявызначаныя мэты і/або параметры тытравання (асабліва калі наборы каманд не выкарыстоўваюцца). Часам прызначаныя параметры тытравання занадта строгія або непрактычныя (напрыклад, прызначаныя прырашчэнні занадта вялікія), што ўскладняе медсёстрам выкананне пры кантролі артэрыяльнага ціску пацыента. У іншых выпадках лекары могуць прызначаць дозы ў залежнасці ад вагі або без яе, але часам гэта блытаніна. Такое гатовае прызначэнне павялічвае верагоднасць памылак лекараў ніжэйшага звяна, у тым ліку памылак у праграмаванні помпы, паколькі ў бібліятэцы помпаў даступныя два варыянты дазавання. Акрамя таго, паведамлялася пра затрымкі, якія патрабавалі ўдакладнення замовы, калі загады аб прызначэнні ўключалі інструкцыі па дазаванні ў залежнасці ад вагі і без яе.
Лекар просіць медсястру выпісаць рэцэпт на норадреналін для пацыента з нестабільным артэрыяльным ціскам. Медсястра ўвяла рэцэпт дакладна так, як вусна прызначыў лекар: 0,05 мкг/кг/мін нутравенна, тытраваць да дасягнення мэтавага сярэдняга артэрыяльнага ціску (САТ) вышэй за 65 мм рт.сл. Але ў інструкцыях лекара па дазоўцы спалучаецца павышэнне дозы без уліку вагі з максімальнай дозай у залежнасці ад вагі: тытраваць са хуткасцю 5 мкг/мін кожныя 5 хвілін да максімальнай дозы 1,5 мкг/кг/мін. Інтэлектуальны інфузійны помпа арганізацыі не змог тытраваць дозу ў мкг/мін да максімальнай дозы ў залежнасці ад вагі, мкг/кг/мін. Фармацэўтам давялося ўдакладняць інструкцыі ў лекараў, што прывяло да затрымак у аказанні дапамогі.
Падрыхтоўка і распаўсюджванне. Шматлікія памылкі пры падрыхтоўцы і дазаванні звязаны з празмернай нагрузкай у аптэках, якая пагаршаецца тым, што аптэчны персанал патрабуе ўвядзення норадреналіну максімальнай канцэнтрацыі (32 мг/250 мл) (даступна ў аптэках 503B, але не ва ўсіх месцах). Гэта прыводзіць да шматзадачнасці і стомленасці. Іншыя распаўсюджаныя прычыны памылак пры выдачы лекаў ўключаюць этыкеткі норадреналіну, схаваныя ў святлонепранікальных пакетах, і неразуменне аптэчным персаналам тэрміновасці выдачы лекаў.
Сумеснае ўвядзенне норадреналіну і нікардыпіну ў цёмна-бурштынавы пакет пайшло не так. Для цёмных інфузій сістэма дазавання надрукавала дзве этыкеткі: адну на самім інфузійным пакеце, а другую — на вонкавым боку бурштынавага пакета. Інфузіі норадреналіну былі выпадкова змешчаны ў бурштынавыя пакеты з надпісам «нікардыпін» перад размеркаваннем прэпарата для выкарыстання рознымі пацыентамі і наадварот. Памылкі перад выдачай або дазаваннем не былі заўважаныя. Пацыенту, які лячыўся нікардыпінам, давалі норадреналін, але гэта не прычыніла доўгатэрміновай шкоды.
адміністрацыйныя памылкі. Да распаўсюджаных памылак адносяцца памылка няправільнай дозы або канцэнтрацыі, памылка няправільнай хуткасці і памылка няправільнага прэпарата. Большасць гэтых памылак звязаны з няправільным праграмаваннем разумнага інфузійнага помпы, часткова з-за наяўнасці выбару дозы ў бібліятэцы лекаў, як па вазе, так і без яго; памылкі захоўвання; падключэнне і паўторнае падключэнне перапыненых або прыпыненых інфузій пацыенту, які пачаў няправільную інфузію або не адзначыў лініі і не прытрымліваўся іх пры пачатку або аднаўленні інфузіі. Нешта пайшло не так у аддзяленнях неадкладнай дапамогі і аперацыйных, і сумяшчальнасць разумнага помпы з электроннымі медыцынскімі картамі (ЭМК) была недаступная. Таксама паведамлялася пра экстравазацыю, якая прывяла да пашкоджання тканін.
Медсястра ўвяла норадреналін паводле інструкцыі з хуткасцю 0,1 мкг/кг/мін. Замест таго, каб праграмаваць помпу на падачу 0,1 мкг/кг/мін, яна запраграмавала помпу на падачу 0,1 мкг/мін. У выніку пацыент атрымаў у 80 разоў менш норадреналіна, чым было прапісана. Калі інфузія паступова тытравалася і дасягнула хуткасці 1,5 мкг/мін, медсястра вырашыла, што дасягнула прызначанай максімальнай мяжы ў 1,5 мкг/кг/мін. Паколькі сярэдні артэрыяльны ціск пацыента ўсё яшчэ быў адхіленым ад нормы, быў дададзены другі вазапрэсар.
Інвентарызацыя і захоўванне. Большасць памылак узнікае пры запаўненні аўтаматычных раздатачных шаф (ADC) або замене флаконаў з норадреналінам у закадаваных калясках. Асноўнай прычынай гэтых памылак пры інвентарызацыі з'яўляецца аднолькавая маркіроўка і ўпакоўка. Аднак былі выяўлены і іншыя распаўсюджаныя прычыны, такія як нізкі стандартны ўзровень інфузій норадреналіна ў ADC, якога было недастаткова для задавальнення патрэб аддзялення догляду за пацыентамі, што прыводзіла да затрымак лячэння, калі аптэкам даводзілася рыхтаваць інфузіі з-за дэфіцыту. Яшчэ адной распаўсюджанай крыніцай памылак з'яўляецца адсутнасць сканавання штрых-кода кожнага прэпарата з норадреналінам падчас захоўвання ADC.
Фармацэўт памылкова зноў напоўніў кантэйнер для падрыхтоўкі раствора нарады ...
маніторынг. Найбольш распаўсюджанымі прычынамі памылак маніторынгу з'яўляюцца няправільны маніторынг пацыентаў, тытраванне інфузій норадреналіна па-за параметрамі парадку і непрадбачанне таго, калі спатрэбіцца наступны інфузійны пакет.
Паміраючай пацыентцы, якой загадалі «не рэанімаваць», уводзяць норадреналін, каб яе сям'я магла развітацца. Інфузія норадреналіна скончылася, а ў адміністрацыйным пункце не было запаснога пакета. Медсястра адразу ж патэлефанавала ў аптэку і запатрабавала новы пакет. У аптэцы не было часу падрыхтаваць лекі да таго, як пацыентка памерла і развіталася з сям'ёй.
Небяспека. Усе небяспекі, якія не прывялі да памылкі, паведамляюцца ў ISMP і ўключаюць падобную маркіроўку або назвы лекаў. У большасці справаздач паказваецца, што ўпакоўка і маркіроўка розных канцэнтрацый інфузій норадреналіна, якія выдаюцца аўтсорсерамі 503B, амаль аднолькавыя.
Рэкамендацыі па бяспечнай практыцы. Пры распрацоўцы або пераглядзе стратэгіі вашай установы па змяншэнні колькасці памылак пры бяспечным выкарыстанні інфузій норадреналіна (і іншых вазапрэсараў) улічвайце наступныя рэкамендацыі:
Гранічная канцэнтрацыя. Стандартызавана для абмежаванай колькасці канцэнтрацый для лячэння дзяцей і/або дарослых пацыентаў. Укажыце ліміт вагі для найбольш канцэнтраванай інфузіі, якая будзе рэзервавацца для пацыентаў з абмежаваннем вадкасці або якія патрабуюць больш высокіх доз норадреналіна (каб мінімізаваць змену пакетаў).
Выберыце метад аднаразовага ўвядзення дазоўкі. Стандартызуйце рэцэпты на інфузію норадреналіна ў залежнасці ад масы цела (мкг/кг/мін) або без яе (мкг/мін), каб знізіць рызыку памылкі. Ініцыятыва па стандартах бяспекі Амерыканскага таварыства фармацэўтаў сістэмы аховы здароўя (ASHP)4 рэкамендуе выкарыстоўваць адзінкі дазоўкі норадреналіна ў мікраграмах/кг/хвіліну. Некаторыя бальніцы могуць стандартызаваць дазоўку да мікраграмаў у хвіліну ў залежнасці ад пераваг лекара - абодва варыянты прымальныя, але два варыянты дазоўкі не дапускаюцца.
Патрабуецца выпіска рэцэпту ў адпаведнасці са стандартным шаблонам замовы. Патрабуецца рэцэпт на інфузію норадреналіна з выкарыстаннем стандартнага шаблону замовы з абавязковымі палямі для патрэбнай канцэнтрацыі, вымернай мэты тытравання (напрыклад, САД, сісталічны артэрыяльны ціск), параметраў тытравання (напрыклад, пачатковай дозы, дыяпазону доз, адзінкі павелічэння і частаты дазавання) уверх або ўніз, шляху ўвядзення і максімальнай дозы, якую нельга перавышаць, і/або неабходна выклікаць лекара. Час выканання заказаў па змаўчанні павінен быць «stat», каб гэтыя заказы мелі прыярытэт у чарзе аптэкі.
Абмяжуйце вусныя загады. Абмяжуйце вусныя загады рэальнымі надзвычайнымі сітуацыямі або калі лекар фізічна не можа ўвесці або напісаць загад у электронным выглядзе. Лекары павінны самастойна прымаць меры, калі няма змякчальных абставін.
Купляйце гатовыя растворы, калі яны даступныя. Выкарыстоўвайце канцэнтрацыі загадзя змяшаных раствораў норадреналіна ад вытворцаў і/або растворы, падрыхтаваныя староннімі пастаўшчыкамі (напрыклад, 503B), каб скараціць час падрыхтоўкі ў аптэцы, паменшыць затрымкі лячэння і пазбегнуць памылак у фармуляцыі лекаў.
розная канцэнтрацыя. Адрознівайце розныя канцэнтрацыі, візуальна іх адрозніваючы перад ужываннем.
Забяспечце адэкватны ўзровень хуткасці ўвядзення АДК. Запасіцеся АДК і забяспечыце дастатковую колькасць інфузій норадреналіна ў адпаведнасці з патрэбамі пацыента. Кантралюйце выкарыстанне і карэктуйце стандартныя ўзроўні па меры неабходнасці.
Стварыце працэсы для пакетнай апрацоўкі і/або падрыхтоўкі кампазіцыі па патрабаванні. Паколькі змешванне невыкарыстанай максімальнай канцэнтрацыі можа заняць час, аптэкі могуць выкарыстоўваць розныя стратэгіі для прыярытэтызацыі своечасовай падрыхтоўкі і дастаўкі, у тым ліку дазаванне і/або кампрэсію, калі кантэйнеры апусцеюць на працягу некалькіх гадзін, па патрабаванні пункта аказання медыцынскай дапамогі або неабходнасці падрыхтоўкі апавяшчэнняў па электроннай пошце.
Кожная ўпакоўка/флакон скануецца. Каб пазбегнуць памылак падчас падрыхтоўкі, распаўсюджвання або захоўвання, праскануйце штрых-код на кожным інфузійным пакеце або флаконе з норадреналінам для праверкі перад падрыхтоўкай, распаўсюджваннем або захоўваннем у ADC. Штрых-коды можна выкарыстоўваць толькі на этыкетках, якія прымацаваны непасрэдна да ўпакоўкі.
Праверце этыкетку на пакеце. Калі падчас звычайнай праверкі дазоўкі выкарыстоўваецца святлонепранікальны пакет, інфузійны раствор норадреналіна варта часова выняць з пакета для тэставання. Акрамя таго, перад тэставаннем можна надзець на інфузійны раствор святлоахоўны пакет і адразу пасля тэставання змясціць яго ў пакет.
Распрацаваць рэкамендацыі. Распрацаваць рэкамендацыі (або пратакол) для тытравання інфузіі норадреналіна (або іншага тытраванага прэпарата), уключаючы стандартныя канцэнтрацыі, бяспечныя дыяпазоны доз, тыповыя прырашчэнні дозы для тытравання, частату тытравання (хвіліны), максімальную дозу/хуткасць, базавы ўзровень і неабходны маніторынг. Па магчымасці звязаць рэкамендацыі з парадкам тытравання ў Рэгістрацыі рэгулявання лекавых сродкаў (MAR).
Выкарыстоўвайце разумную помпу. Усе інфузіі норадреналіна ўводзяцца і тытруюцца з дапамогай разумнай інфузійнай помпы з уключанай сістэмай зніжэння памылак дозы (DERS), каб DERS магла папярэджваць медыцынскіх работнікаў аб магчымых памылках пры прызначэнні, разліку або праграмаванні.
Уключыце сумяшчальнасць. Па магчымасці ўключыце двухнакіраваны разумны інфузійны помпа, сумяшчальны з электроннымі медыцынскімі картамі. Узаемадзеянне дазваляе папярэдне запаўняць помпы праверанымі наладамі інфузіі, прызначанымі лекарам (прынамсі, на пачатку тытравання), а таксама павышае дасведчанасць фармацэўтаў аб тым, колькі засталося ў тытраваных інфузіях.
Пазначце лініі і прасачыце трубы. Пазначце кожную інфузійную лінію над помпай і побач з кропкай доступу пацыента. Акрамя таго, перад пачаткам або зменай пакета з норадреналінам або хуткасці інфузіі ўручную пракладзеце трубку ад кантэйнера з растворам да помпы і пацыента, каб пераканацца, што помпа/канал і шлях увядзення правільныя.
Прыёмная праверка. Пры прыпыненні новай інфузіі патрабуецца тэхнічная праверка (напрыклад, штрых-код) для праверкі прэпарата/раствора, канцэнтрацыі прэпарата і пацыента.
Спыніце інфузію. Калі стан пацыента стабілізуецца на працягу 2 гадзін пасля спынення інфузіі норадреналіна, варта атрымаць ад лекара распараджэнне аб спыненні інфузіі. Пасля спынення інфузіі неадкладна адключыце інфузійны кантэйнер ад пацыента, зніміце яго з помпы і выкіньце, каб пазбегнуць выпадковага ўвядзення. Інфузійны кантэйнер таксама неабходна адключыць ад пацыента, калі інфузія перапыняецца больш чым на 2 гадзіны.
Распрацуйце пратакол экстравазацыі. Распрацуйце пратакол экстравазацыі для ўспіньвання норадреналіна. Медсёстры павінны быць праінфармаваныя аб гэтым рэжыме, у тым ліку аб лячэнні фенталаміна мезілатам і пазбяганні халодных кампрэсаў на здзіўленым участку, якія могуць пагоршыць пашкоджанне тканін.
Ацэньвайце практыку тытравання. Кантралюйце выкананне персаналам рэкамендацый па ўвядзенні норадреналіна, пратаколаў і канкрэтных рэцэптаў лекараў, а таксама вынікі лячэння пацыентаў. Прыклады мер ўключаюць выкананне параметраў тытравання, неабходных для загаду; затрымку лячэння; выкарыстанне разумных помпаў з уключанай DERS (і ўзаемадзеяннем); пачатак інфузіі з зададзенай хуткасцю; тытраванне ў адпаведнасці з зададзенай частатой і параметрамі дазавання; разумная помпа папярэджвае вас аб частаце і тыпе дозы, дакументаванне параметраў тытравання (павінны адпавядаць зменам дозы) і шкоды для пацыента падчас лячэння.