Навіны

Пытанне: Норадреналіна - гэта высокадаступны прэпарат, які ўводзяць нутравенна (IV) у выглядзе бесперапыннай інфузорыя. Гэта вазапрэсар, які звычайна тытруецца для падтрымання адэкватнага артэрыяльнага ціску і перфузіі органаў-мішэняў у крытычна хворых дарослых і дзяцей з цяжкай гіпатэнзіі або шокам, якія захоўваюцца, нягледзячы на ​​адэкватную рэгідратацыю вадкасці. Нават нязначныя памылкі ў тытраванне або дозе, а таксама затрымкі ў лячэнні могуць прывесці да небяспечных пабочных эфектаў. Шматцэнтравая сістэма аховы здароўя нядаўна адправіла ў ISMP вынікі аналізу агульнай прычыны (CCA) для 106 памылак норадреналіна, якія адбыліся ў 2020 і 2021 гадах. Вывучэнне некалькіх падзей з дапамогай CCA дазваляе арганізацыям збіраць агульныя першапрычыны і ўразлівасці сістэмы. Для выяўлення патэнцыйных памылак выкарыстоўваліся дадзеныя праграмы справаздачнасці арганізацыі і разумных інфузійных помпаў.
ISMP атрымала 16 паведамленняў, звязаных з норадреналіном, у 2020 і 2021 гадах праз Нацыянальную праграму ISMP па паведамленнях аб памылках лекаў (ISMP MERP). Каля траціны гэтых паведамленняў тычыліся небяспек, звязаных з падобнымі назвамі, этыкеткамі або ўпакоўкамі, але ніякіх памылак фактычна не паведамлялася. Мы апублікавалі справаздачы аб сямі памылках пацыентаў з прыёмам норадреналіна: чатыры памылкі ў дазоўцы (16 красавіка 2020 г.; 26 жніўня 2021 г.; 24 лютага 2022 г.); адна памылка няправільнай канцэнтрацыі; адна памылка няправільнага тытраванне прэпарата; выпадковае перапыненне інфузорыя норадреналіна. Усе 16 справаздач ISMP былі дададзены ў шматцэнтравую сістэму аховы здароўя CCA (n = 106), і аб'яднаныя вынікі (N = 122) для кожнага этапу ў працэсе ўжывання наркотыкаў паказаны ніжэй. Паведамленая памылка ўключана, каб даць прыклад некаторых распаўсюджаных прычын.
Прапісваць. Мы вызначылі некалькі прычынных фактараў, звязаных з памылкамі пры прызначэнні, у тым ліку непатрэбнае выкарыстанне вусных каманд, прызначэнне норадреналіна без выкарыстання набораў каманд, а таксама незразумелыя або нявызначаныя мэты і/або параметры тытравання (асабліва калі наборы каманд не выкарыстоўваюцца). Часам прадпісаныя параметры тытравання занадта жорсткія або непрактычныя (напрыклад, прадпісаныя крокі занадта вялікія), што ўскладняе выкананне медсястрамі пры маніторынгу артэрыяльнага ціску пацыента. У іншых выпадках лекары могуць прызначаць дозы, заснаваныя на вазе або не на аснове вагі, але гэта часам блытаюць. Гэта гатовае прызначэнне павялічвае верагоднасць памылак урачоў, якія знаходзяцца на наступнай плыні, у тым ліку памылак пры праграмаванні помпы, паколькі ў бібліятэцы помпы даступны два варыянты дазавання. Акрамя таго, паведамлялася пра затрымкі, якія патрабавалі ўдакладнення замовы, калі загады прапісвання ўключалі інструкцыі па дазаванні на аснове вагі і не на аснове вагі.
Лекар просіць медсястру выпісаць хвораму з нестабільным артэрыяльным ціскам рэцэпт на норадреналіна. Медсястра ўвяла загад у дакладнасці так, як вусна загадаў доктар: 0,05 мкг/кг/мін у/в тытраваць да мэтавага сярэдняга артэрыяльнага ціску (САД) вышэй за 65 мм рт. Але інструкцыі лекара па дазоўцы спалучаюць павелічэнне дозы, не заснаванае на вазе, з максімальнай дозай, заснаванай на вазе: тытраваць з хуткасцю 5 мкг/хв кожныя 5 хвілін да максімальнай дозы 1,5 мкг/кг/хв. Разумны інфузійны помпа арганізацыі не змог тытраваць дозу мкг/хв да максімальнай дозы, заснаванай на вазе, мкг/кг/хв. Фармацэўтам даводзілася звяраць інструкцыі з лекарамі, што прыводзіла да затрымкі ў аказанні дапамогі.
Падрыхтаваць і распаўсюдзіць. Шмат памылак у падрыхтоўцы і дазаванні ўзнікаюць з-за празмернай нагрузкі на аптэку, якая пагаршаецца аптэчным персаналам, які патрабуе інфузій норадреналіна з максімальнай канцэнтрацыяй (32 мг/250 мл) (даступны ў аптэках, якія выпускаюць прэпараты 503B, але даступны не ва ўсіх месцах). прывесці да шматзадачнасці і стомленасці. Іншыя распаўсюджаныя прычыны памылак пры выдачы ўключаюць этыкеткі з норадреналіном, схаваныя ў святлонепранікальных пакетах, і неразуменне персаналам аптэк тэрміновасці выдачы.
Сумеснае ўліванне норадреналіна і нікардыпіну ў цёмна-бурштынавым пакеце пайшло не так. Для цёмных інфузій сістэма дазавання надрукавала дзве этыкеткі: адну на самім мяшку для інфузій, а другую на вонкавым боку мяшка бурштынавага колеру. Настоі норадреналіна былі ненаўмысна змешчаны ў пакеты бурштынавага колеру з надпісам «нікардыпін» перад распаўсюджваннем прадукту для выкарыстання рознымі пацыентамі і наадварот. Памылак не было заўважана да дазавання або дазавання. Пацыент, які атрымліваў нікардыпін, атрымаў норадреналіна, але не прычыніў доўгатэрміновай шкоды.
адміністрацыйны. Частыя памылкі ўключаюць няправільную дозу або памылку канцэнтрацыі, няправільную памылку хуткасці і няправільную памылку прэпарата. Большасць гэтых памылак звязана з няправільным праграмаваннем разумнага інфузійных помпы, збольшага з-за наяўнасці выбару дозы ў бібліятэцы лекаў, як па вазе, так і без яе; памылкі захоўвання; падключэнне і паўторнае падключэнне перапыненых або прыпыненых інфузорый, каб пацыент пачаў няправільную інфузорыя або не пазначыў лініі і не прытрымліваўся іх пры пачатку або аднаўленні інфузорыя. Нешта пайшло не так у аддзяленнях неадкладнай дапамогі і аперацыйных, і сумяшчальнасць разумнай помпы з электроннымі запісамі здароўя (EHR) была недаступная. Таксама паведамлялася пра экстравазацыю, якая прыводзіць да пашкоджання тканін.
Медсястра ўвяла норадреналіна па прызначэнні з хуткасцю 0,1 мкг/кг/мін. Замест таго, каб запраграмаваць помпа на падачу 0,1 мкг/кг/мін, медсястра запраграмавала помпу на падачу 0,1 мкг/мін. У выніку хворая атрымала ў 80 разоў менш норадреналіна, чым было прадпісана. Калі інфузорыя паступова тытравалі і дасягнула хуткасці 1,5 мкг/мін, медсястра палічыла, што яна дасягнула прадпісанага максімальнага ліміту ў 1,5 мкг/кг/мін. Паколькі сярэдні артэрыяльны ціск пацыента ўсё яшчэ быў ненармальным, быў дададзены другі вазопрессор.
Інвентар і захоўванне. Большасць памылак узнікае пры запаўненні аўтаматычных дазатараў (ADC) або замене флаконаў норадреналіна ў закадаваных калясках. Асноўная прычына гэтых памылак інвентарызацыі - аднолькавая маркіроўка і ўпакоўка. Аднак былі выяўлены і іншыя агульныя прычыны, такія як нізкія стандартныя ўзроўні інфузорыя норадреналіна ў ADC, якія былі недастатковымі для задавальнення патрэб аддзялення па догляду за пацыентамі, што прывяло да затрымкі лячэння, калі аптэкі павінны былі кампенсаваць інфузорыі з-за недахопу. Няздольнасць сканаваць штрых-код кожнага прадукту з норадреналінам падчас захоўвання АЛП - яшчэ адна распаўсюджаная крыніца памылак.
Фармацэўт памылкова запоўніў ADC прыгатаваным у аптэцы растворам норадреналіна 32 мг/250 мл у шуфлядзе для прэміксаў 4 мг/250 мл. Медсястра сутыкнулася з памылкай пры спробе атрымаць інфузорыя 4 мг/250 мл норадреналіна ад ADC. Штрых-код на кожнай асобнай інфузіі не сканаваўся перад размяшчэннем у ADC. Калі медсястра зразумела, што ў АЦП знаходзіцца толькі пакет 32 мг/250 мл (павінен знаходзіцца ў халадзільнай частцы АЦП), яна папрасіла ўказаць правільную канцэнтрацыю. Растворы для інфузій норадреналіна 4 мг/250 мл недаступныя ў аптэках з-за адсутнасці ў вытворцаў упаковак з папярэдне змешанымі растворамі па 4 мг/250 мл, што прыводзіць да затрымкі ў змешванні інфузійных сродкаў.
манітор. Няправільны маніторынг пацыентаў, тытраванне інфузій норадреналіна па-за параметрамі замовы і непрадбачанне таго, калі спатрэбіцца наступны інфузійны мяшок, з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі прычынамі памылак маніторынгу.
Паміраючаму пацыенту з загадам «не рэанімаваць» робяць ін'екцыю норадреналіна, каб яго сям'я магла развітацца. Уліванне норадреналіна скончылася, а запаснога пакета ў АЦП не аказалася. У аптэку адразу патэлефанавала медсястра і запатрабавала новую сумку. Аптэка не паспела прыгатаваць лекі, як пацыентка памерла і развіталася з роднымі.
Небяспека. Усе небяспекі, якія не прывялі да памылкі, паведамляюцца ў ISMP і ўключаюць падобныя маркіроўкі або назвы лекаў. У большасці справаздач паказваецца, што ўпакоўка і маркіроўка розных канцэнтрацый інфузій норадреналіна, якія выдаюцца аўтсорсінгамі 503B, выглядаюць амаль аднолькавымі.
Рэкамендацыі па бяспечнай практыцы. Улічвайце наступныя рэкамендацыі пры распрацоўцы або пераглядзе стратэгіі вашага ўстановы па зніжэнні памылак у бяспечным выкарыстанні інфузорыя норадреналіна (і іншых вазопрессоров):
мяжа канцэнтрацыі. Стандартызаваны для абмежаванай колькасці канцэнтрацый для лячэння дзяцей і/або дарослых пацыентаў. Укажыце ліміт вагі для найбольш канцэнтраванага настою, які будзе зарэзерваваны для пацыентаў з абмежаваннем вадкасці або якія патрабуюць больш высокіх доз норадреналіна (каб звесці да мінімуму змены мяшка).
Выберыце адзіны спосаб дазавання. Стандартызуйце рэцэпты інфузій норадреналіна ў залежнасці ад масы цела (мкг/кг/мін) або без яе (мкг/мін), каб знізіць рызыку памылкі. Амерыканскае таварыства фармацэўтаў сістэмы аховы здароўя (ASHP) Safety Standards Initiative4 рэкамендуе выкарыстоўваць адзінкі дазоўкі норадреналіна ў мікраграмах/кг/мін. Некаторыя бальніцы могуць стандартызаваць дазоўку да мікраграмаў у хвіліну ў залежнасці ад пераваг лекара - абодва прымальныя, але два варыянты дазоўкі недапушчальныя.
Патрабуецца выпісванне рэцэптаў па стандартным шаблоне замовы. Патрабуецца рэцэпт для інфузорыя норадреналіна з выкарыстаннем стандартнага шаблону для замовы з абавязковымі палямі для жаданай канцэнтрацыі, вымернай мэты тытравання (напрыклад, САД, сісталічны артэрыяльны ціск), параметраў тытравання (напрыклад, пачатковая доза, дыяпазон дозы, адзінка павелічэння і частата дазавання) уверх або ўніз ), спосаб ўвядзення і максімальную дозу, якую нельга перавышаць, і / або трэба выклікаць лекара. Час выканання па змаўчанні павінен быць «stat», каб гэтыя заказы мелі прыярытэт у чарзе ў аптэцы.
Абмежаваць вусныя загады. Абмяжуйце вусныя загады рэальнымі надзвычайнымі сітуацыямі або калі лекар фізічна не можа ўвесці або напісаць заказ у электронным выглядзе. Лекары павінны прыняць меры самастойна, калі няма змякчальных абставінаў.
Купляйце гатовыя рашэнні, калі яны ёсць. Выкарыстоўвайце канцэнтрацыі папярэдне змешаных раствораў норадреналіна ад вытворцаў і/або растворы, прыгатаваныя староннімі пастаўшчыкамі (напрыклад, 503B), каб скараціць час падрыхтоўкі ў аптэцы, скараціць затрымкі лячэння і пазбегнуць памылак аптэчнага складу.
дыферэнцыяльная канцэнтрацыя. Адрознівайце розныя канцэнтрацыі, робячы іх візуальна адрознымі перад дазаваннем.
Забяспечце адэкватныя ўзроўні хуткасці АЦП. Назапасьцеся ADC і забяспечце адэкватныя ўліванні норадреналіна для задавальнення патрэб пацыентаў. Сачыце за выкарыстаннем і пры неабходнасці наладжвайце стандартныя ўзроўні.
Стварэнне працэсаў для пакетнай апрацоўкі і/або складання па патрабаванні. З-за таго, што можа спатрэбіцца час, каб змяшаць неабноўленую максімальную канцэнтрацыю, аптэкі могуць выкарыстоўваць розныя стратэгіі, каб расставіць прыярытэты пры своечасовай падрыхтоўцы і дастаўцы, уключаючы дазаванне і/або прэсаванне, калі кантэйнеры пустыя на працягу некалькіх гадзін, па падказцы пункта медыцынскай дапамогі або апавяшчэнняў па электроннай пошце. падрыхтаваны.
Кожная ўпакоўка/флакон скануецца. Каб пазбегнуць памылак падчас падрыхтоўкі, размеркавання або захоўвання, адсканіруйце штрых-код на кожным інфузійным пакеце або флаконе норадреналіна для праверкі перад падрыхтоўкай, размеркаваннем або захоўваннем у ADC. Штрых-коды можна выкарыстоўваць толькі на этыкетках, якія прымацаваныя непасрэдна да ўпакоўкі.
Праверце этыкетку на сумцы. Калі падчас звычайнай праверкі дазоўкі выкарыстоўваецца святлонепранікальны пакет, інфузійны раствор норадреналіна трэба часова выняць з пакета для тэставання. У якасці альтэрнатывы надзеньце святлоахоўны пакет на настой перад тэставаннем і змесціце яго ў пакет адразу пасля тэставання.
Стварыце рэкамендацыі. Стварыце рэкамендацыі (або пратакол) для тытравання норадреналіна (ці іншага титруемого прэпарата), уключаючы стандартныя канцэнтрацыі, бяспечныя дыяпазоны доз, тыповае павелічэнне дозы для тытравання, частату тытравання (у хвілінах), максімальную дозу/хуткасць, зыходны ўзровень і неабходнае назіранне. Калі магчыма, звяжыце рэкамендацыі з парадкам тытравання ў Нарматыўнай запісе лекаў (MAR).
Выкарыстоўвайце разумны помпа. Усе ўліванні норадреналіна ўводзяцца і тытруюцца з дапамогай разумнай інфузійнай помпы з уключанай сістэмай памяншэння памылак дозы (DERS), каб DERS магла папярэджваць медыцынскіх работнікаў аб магчымых памылках прызначэння, разліку або праграмавання.
Уключыць сумяшчальнасць. Па магчымасці ўключыце двухнакіраваны разумны інфузійны помпа, які сумяшчальны з электроннымі медыцынскімі картамі. Узаемадзеянне дазваляе папярэдне напаўняць помпы праверанымі наладамі ўлівання, прызначанымі лекарам (прынамсі, у пачатку тытравання), а таксама павялічвае дасведчанасць аптэк пра тое, колькі засталося ў тытраваных інфузорыях.
Адзначце лініі і абвядзіце трубы. Пазначце кожную інфузійную лінію над помпай і каля кропкі доступу пацыента. Акрамя таго, перад пачаткам або змяненнем мяшка з норадреналіном або хуткасці інфузорыя ўручную правядзіце трубку ад кантэйнера з растворам да помпы і пацыента, каб пераканацца, што помпа/канал і шлях увядзення правільныя.
Прыняць праверку. Калі новая інфузорыя прыпыняецца, патрабуецца тэхнічны агляд (напрыклад, штрых-код) для праверкі прэпарата/раствора, канцэнтрацыі прэпарата і пацыента.
Спыніць настой. Калі стан пацыента стабільны на працягу 2 гадзін пасля спынення інфузорыя норадреналіна, падумайце аб атрыманні загаду аб спыненні ад лечыць лекара. Пасля спынення інфузорыя неадкладна адключыце інфузорыя ад пацыента, зніміце яго з помпы і выкіньце, каб пазбегнуць выпадковага ўвядзення. Інфузію таксама неабходна адключыць ад пацыента, калі інфузорыя перапыняецца больш чым на 2 гадзіны.
Наладзьце пратакол экстравазацыі. Наладзьце пратакол экстравазацыі для ўспеньвання норадреналіна. Медсёстры павінны быць праінфармаваныя аб гэтай схеме, уключаючы лячэнне фентоламина мезилатом і пазбяганне халодных кампрэсаў на здзіўленую вобласць, якія могуць пагоршыць пашкоджанне тканін.
Ацаніце практыку тытравання. Сачыць за выкананнем персаналам рэкамендацый па інфузорыя норадреналіна, пратаколаў і канкрэтных прадпісанняў лекара, а таксама вынікаў лячэння пацыентаў. Прыклады мер ўключаюць захаванне параметраў тытравання, неабходных для замовы; затрымка ў лячэнні; выкарыстанне разумных помпаў з уключаным DERS (і сумяшчальнасцю); пачаць інфузорыя з загадзя вызначанай хуткасцю; тытраванне ў адпаведнасці з устаноўленымі параметрамі частаты і дазоўкі; разумная помпа папярэджвае вас аб частаце і тыпе дозы, дакументацыі параметраў тытравання (павінны адпавядаць зменам дозы) і шкодзе пацыента падчас лячэння.